La chirurgie de la main est une réalité médicosociale. La population touchée est importante par le nombre de blessés - 1400 000 blessés de la main dont 620 000 graves par an en France - mais aussi par le nombre de patients opérés de lésions dégénératives. Celles-ci s'expliquent par le vieillissement de la population et la multitude des articulations, des structures nobles regroupées - " compactées " - pour assurer une fonction à laquelle tout un chacun est très attaché.

Les blessés de la main sont, le plus souvent, en bonne santé et souhaitent être dépannés au plus vite et surtout au mieux. Il ne leur apparaît pas nécessaire d'être hospitalisés voire d'être "endormis ". L'exigence de résultat s'accroît chaque année par la communication familiale, celle du voisinage mais aussi des grands médias. Les accidents de vie courante envahissent les structures hospitalières et touchent la main plus d'une fois sur cinq.

L'innovation en matière de chirurgie de la main repose sur l'amélioration technologique. La microchirurgie a permis de voir et donc de travailler des structures de l'ordre du millimètre, reculant ainsi les limites de la réparation. Cette innovation s'est accompagnée d'une meilleure connaissance de la biologie vasculaire, tendineuse et de la miniaturisation des implants d'ostéosynthèse. En 25 ans, il y a eu plus de progrès qu'en 150 ans, si l'on se réfère à l'époque des Dupuytren, Larrey... Cette accélération de la maîtrise chirurgicale par un groupe restreint de chirurgiens est peut-être une des explications de l'insuffisance de reconnaissance par la tutelle et du faible niveau de connaissance de nombreux médecins dans ce domaine chirurgical. Les règles de l'art se sont modifiées; à ce jour, personne ne remet en question la réalité de la neuro-chirurgie

À partir d'un questionnaire qui devait être rempli immédiatement, nous avons obtenu la réponse de 21 centres FESUM sur 33 (Figure 1). L'analyse révèle que l'échantillonnage est représentatif et que, par extrapolation, seuls 10 % des blessés de la main sont pris en charge par les centres structurés. On met en évidence que plus de la moitié des blessés sont porteurs de lésions qui peuvent être traitées avec peu ou pas de séquelles. La difficulté pour le blessé est d'atteindre un bloc opératoire avec un chirurgien ayant l'expérience et l'habitude de la chirurgie de la main. Le piège est l'erreur d'appréciation des lésions et l'étiquetage "bobologie"; il est. en effet, impossible d'assurer dans les services d'accueil et d'urgence un triage visuel, centimétrique, voire radiologique; seul l'audit au bloc opératoire permet à toute plaie d'être explorée dans les règles de l'art et d'être traitée en fonction des lésions [10].

Les soins externes ne s'adressent qu'aux contusions, érosions cutanées, à certaines plaies à distance de carrefours anatomiques stratégiques. La chirurgie ambulatoire doit se développer car, si tout acte de chirurgie de la main nécessite d'être réalisé sous garrot pneumatique, avec une anesthésie de mode variable et l'utilisation d'un moyen optique grossissant adapté, l'hospitalisation n'est indiquée que lorsqu'il existe une contre-indication médicale ou sociale à la pratique ambulatoire. En général, l'hospitalisation est très courte de 24 à 48 h, sauf pour les actes de micro-chirurgie lourde, type replantation, qui nécessitent un séjour de 5 à 7 jours pour surveiller l'évolution vasculaire.

La prise en charge spécialisée s'imposera d'autant plus vite qu'il y aura une traçabilité des séquelles. En effet, cette chirurgie est peu coûteuse pour l'hôpital public ou privé car le plateau technique consomme peu de produits pharmaceutiques, sanguins, d'implants, de moyens de réanimation, et l 'hospitalisation est courte ou sans objet. À l'opposé, les rentes (IPP) et les allongements d'incapacité temporaire totale (ITT) représentent plus des 3/4 des coûts de la traumatologie de la main. Enfin, la chirurgie secondaire après un premier traitement inadapté génère des coûts supplémentaires, avec un résultat fonctionnel inférieur à celui qui eût été obtenu par une prise en charge initiale adaptée [20]. Wittemann [24] a montré un surcoût de 100000 francs par blessé devant être réopéré en milieu spécialisé, pour le plus souvent des traumatismes étiquetés mineurs en urgence.

Si la chirurgie de la main développe des coûts modérés pour les plateaux techniques, elle génère par contre des coûts humains et des frais de personnel.

- Des coûts humains. Il s'agit d'une chirurgie en urgence très chronophage, difficile à maîtriser dans son organisation en dehors des unités dédiées à la chirurgie de la main. L'activité non programmée est difficile à maintenir par un chirurgien isolé; la mise en commun des moyens humains et plateaux techniques permet de faire face aux situations de surcharge de travail et d'imprévu. La spécialisation technique demande une longue formation en chirurgie orthopédique, plastique et vasculaire, en plus de celle de la microchirurgie qui s'apprend au laboratoire d'entraînement sur l'animal et s'entretient par la pratique régulière. Ce savoir-faire doit être transmis et c'est la mission de l'enseignement avec toutes les difficultés liées au fait qu'il s'agit d'un travail d'équipe qui doit inclure du compagnonnage. La maîtrise de l'analgésie postopératoire prend de plus en plus d'importance et, à un certain niveau, associée à l'amélioration de la communication orale et écrite elle permet de faire chuter le taux d'algodystrophie qui est la complication la plus redoutable. La chirurgie de la main a pour particularité de ne pas donner de résultat automatique; la prouesse chirurgicale ne suffit pas, il faut également informer chaque patient de son programme thérapeutique afin qu'il puisse comprendre, adhérer et participer. Tout ceci représente du temps et des hommes.

- Les coûts de personnel sont importants. Il faut canaliser les flux des patients, surtout en postopératoire: pansements, consultations de surveillance pour le contrôle des mobilités articulaires et des jeux tendineux, prise en charge de rééducation spécialisée avec orthèses adaptées et modifiées régulièrement, ergothérapie et réadaptation des mains au poste de travail.