Le rôle primordial de la main est de traduire et d'exécuter des données cérébrales, mais la main subit de nombreuses agressions dont la gravité et le pronostic ne peuvent être appréciés que par un spécialiste. Pour la main, attachée à une consonance relationnelle, artistique, créatrice, tout comme le cœur ou le cerveau, le grand public réclame des soins de haut niveau et s'enquiert des règles de l'art. Parler d'Unités de chirurgie de la main, c'est déjà admettre la réalité d'une certaine notion de mesure des soins ou la connaissance d'une sorte de "granulométrie" d'évaluation des coûts de santé concernant une partie du corps.

Comment peut-on connaître la réalité de cette chirurgie et quelle perspective peut-on proposer ?

La France, pays dirigé depuis plusieurs siècles par une Administration centralisatrice, n'est pas en mesure, à ce jour, de connaître le contenu de ce groupe de dépenses de santé; pourtant, les activités de santé sont conduites sous la tutelle de l'État avec les organismes de financement - les producteurs de soins - les usagers de ces soins. Ces trois types d'acteurs interfèrent dans un choix de protection sociale caractérisée par une couverture financière quasi universelle collective qui respecte la liberté de choix des malades et la liberté de prescription des médecins, mais ce choix n'est pas associé à une vraie gestion d'entreprise puisqu'on ne

recherche pas systématiquement la production au meilleur coût, ni à soigner plus avec la même enveloppe financière. Le mode de rémunération des acteurs est différent en fonction de l'appartenance au secteur public ou privé; par contre, le consommateur accède librement à ces deux secteurs.

Le paysage sanitaire administratif de la France comprend 22 régions avec une direction d'Agence Régionale d'Hospitalisation (ARH), 16 Caisses Régionales d'Assurance Maladie (CRAM) où se coordonnent la politique et les actions des trois régimes d'assurance maladie ainsi que le suivi de la prévention; il existe 129 Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) et plusieurs centaines de centres de traitement de remboursement (mutualistes ou corporatistes). Le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS) sera modifié par celui dit "de la 2e génération" fin 1998 et, progressivement, le plan Juppé des ordonnances du 24 avril 1996 mettra en place de nouvelles règles d'exercice et de planification sanitaire avec, en particulier, l'accréditation et les contrats d ' objectif, et ce dès avril 2001.

Voici dressé le décor avec lequel nous allons bâtir notre enquête.

Vous lirez la complexité de la collecte des chiffres; il est évident que notre système de santé devra, pour survivre, clarifier la teneur de ce qui est fait et mieux gérer. Pour garder le professionnalisme des acteurs de santé et contenter les usagers de soins, il faudra "tracer les soins", et s'appuyer sur d es données objectives et exhaustives, afin d'harmoniser le coût de la demande et celui des résultats; l'étude épidémiologique synthétique de la traumatologie de la main pourrait être un modèle unitaire de la problématique de santé publique.

Je remercie tous ceux qui nous ont aidés à réaliser ce travail, à savoir les fonctionnaires responsables interrogés et les différents collègues qui ont pris le temps de m'aider.