* CHU Hôpital Central, Nancy
** Hôpital Militaire Percy, Clamart
*** INSERM SCo°, Le Vésinet
**** Hôpital Cantonal, Genève

** Praticien d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire Percy, 92141 Clamart cedex.

*** INSERM SC8, 44, Chemin de Ronde, 78110 Le Vésinet. **** Professcur d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cantonal, Genève.

Pendant l'année 1996, la SFAR a donc mené, avec le soutien des syndicats professionnels et l'aide méthodologique et technique de 1'INSERM (SC8SC25), une enquête dans tous les établissements français où sont pratiquées des anesthésies (enquête intitulée " trois jours d'anesthésie en France "). Les objectifs de cette enquête étaient de connaître le nombre annuel d'anesthésies, les techniques, les conditions de réalisation (urgence, ambulatoire, moment dans la journée, durée), pour quels actes, pour quels patients, avec quelle pratique transfusionnelle... afin de comparer ces chiffres aux données de 1980. Pour que les résultats de l'enquête soient valables, il fallait que les 1 583 établissements français (métropole et DOMTOM) où sont pratiquées des anesthésies participent. Les anesthésistes-réanimateurs de chaque établissement devaient consigner, pendant 3 jours consécutifs tirés au sort, toute leur activité anesthésique en utilisant une fiche de recueil de données pour chaque patient anesthésié (cf. annexe 1).

Grâce à une parfaite campagne nationale d'information, et une motivation exceptionnelle de tous les anesthésistes-réanimateurs, le taux de participation a été de 98 % (100 % CHU et PSPH, 99 % CHG, 97% cliniques privées) et a permis de recueillir un échantillon de 62415 fiches, représentatif des activités nationales. Une procédure de vérification des fiches a posteriori a été réalisée dans 5 % des établissements tirés au sort. Elle a consisté à aller comparer, sur le terrain, les fiches transmises avec les données des cahiers opératoires. Le faible taux de données manquantes (2'\o) a confirmé que les variables relevées étaient correctes et autorisaient l'extrapolation à l'échelle nationale [16].

Les résultats ont montré qu'en 15 ans, le nombre d'anesthésies a plus que doublé, passant de 3 600 000 +/- 240000 en 1980 à 7 937 000 +/- 387000 en 1996. Tous les types d'établissements ont augmenté leurs activités, mais cette progression est plus forte dans le secteur privé qui réalise 58 % des actes. L'anesthésie pour des actes chirurgicaux ne représente désormais que 70% des activités anesthésiques (= 5879000 interventions chirurgicales), alors qu'elle représentait 90 % en 1980 (= 3 240 000).

Figure 1
Répartition des principales activités pratiquées en 1996 sous anesthésie générale ou locorégionale.

La chirurgie orthopédique et traumatologique (COT) réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale correspond actuellement à 26% de l'activité chirurgicale, toutes spécialités confondues (Figure 1). C'est la spécialité chirurgicale la plus pratiquée en France, équivalant à 1450000 interventions chirurgicales nécessitant la présence d'un anesthésiste- réanimateur. Cette activité a doublé en 15 ans, puisqu'en 1980 elle ne représentait que 650000 actes [14]. Il faut signaler que, pour toutes les spécialités chirurgicales, le nombre d'actes a augmenté depuis 1980, à l'exception de la chirurgie digestive qui s'est maintenue aux alentours de 700 000 interventions par an [14-16].

La chirurgie pratiquée sur le membre inférieur représente 57 % de l'ensemble de la COT, celle pratiquée sur le membre supérieur 43 % se décompose en 5 % pour la chirurgie de l'épaule et 38 % pour la chirurgie du membre supérieur (épaule exclue). Ces 38% englobent la traumatologie du membre supérieur traitée chirurgicalement, la chirurgie programmée du coude, du poignet et de la main. En 1980, la chirurgie de la main représentait 13% de l'activité totale de la COT [14].

Tableau 1
Activités de chirurgie orthopédique et traumatologique réalisées en 1996 selon le type d'établissement. Comparaison par rapport à la pratique générale de l'anesthésie [16]

La COT est relativement plus pratiquée dans les hôpitaux généraux que dans les établissements privés et les CHU (Tableau 1). En effet, environ 30% de la COT s'effectuent dans les CHG, alors qu'ils n'assurent que 20 % de l'ensemble des anesthésies, et 50 % des cliniques font de la COT, alors que ces établissements privés effectuent 58 % de l'ensemble des anesthésies. La COT du membre supérieur est prédominante dans les CHG (32 %), alors que dans les cliniques c'est la COT du membre inférieur (51 %). Cette différence de pratique suivant le type d'établissement tient probablement à la mission d'accueil des urgences traumatiques de l'ensemble des établissements publics et surtout des CH de proximité. Il est par ailleurs clairement apparu que 36 % de la COT du membre supérieur (épaule exclue) avaient été réalisés en urgence, contre seulement 17% pour la COT du membre inférieur. Cela avait déjà été noté en 1980[22].

La COT est pratiquée sur le mode ambulatoire pour 21 % des cas. Ceci est superposable à l'ensemble des actes chirurgicaux. En effet, on a montré qu'en France en 1996, la part du mode ambulatoire était de 20 % de tous les actes chirurgicaux réalisés sous anesthésie générale ou locorégionale [16]. La moitié de ces actes rénlisés en ambulatoire correspondait à la COT et l'ORL (à part égale). Les procédures orthopédiques du membre supérieur ont été plus volontiers réalisées sur le mode ambulatoire (36 %) que celles du membre inférieur (10%). La répartition des types d'actes orthopédiques ambulatoires a été identique quel que soit le type d'établissement.

2. Risque anesthésique selon la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA):
ASA 1: Absence d'une affection autre que celle nécessitant l'acte; pas de perturbation d'une grande fonction.
ASA 2: Perturbation modérée d'une grande fonction, en relation ou non avec l'affection chirurgicale.
ASA 3: Perturbation sévère d'une grande fonction, en relation ou non avec l'affection chirurgicale.
ASA 4: Atteinte d'une grande fonction, faisant courir un risque vital imminent.
ASA 5: Patient moribond.

Quant au risque anesthésique2, il est moins élevé pour les patients opérés de COT du membre supérieur que du membre inférieur: 70 % sont en effet de classe ASA 1, 25 % sont ASA 2 pour le membre supérieur, alors que pour le membre inférieur 50 % sont ASA 1, 33 % ASA 2 et 13 % ASA 3. Comparés à l'ensemble de la population française anesthésiée en 1996, les patients opérés d'une COT du membre supérieur sont en moyenne à plus faible risque anesthésique: en effets 70% ont été classés ASA 1 contre 59 % de l'ensemble des Français anesthésiés, et 25% étaient ASA 2 contre 29% de l'ensemble des Français. Ce moindre risque pour les patients de COT du membre supérieur tient au fait que les pathologies opérées (fractures, accidents du travail...) sont l'apanage de sujets plus jeunes que ceux opérés de pathologies arthrosiques du membre inférieur où des facteurs tiers viennent grever la morbidité et mortalité anesthésiques.

Les techniques d'anesthésie qui ont été utilisées pour la COT ont beaucoup évolué depuis 1980. En effet, à cette époque n'étaient réalisées que 4 % d'anesthésies locorégionales (ALR) pour les actes de chirurgie, alors qu'il y en a eu 23% en 1996. Environ 45 % des ALR ont été faites pour de la chirurgie orthopédique: les plus souvent pratiquées pour le membre supérieur ont été des blocs plexiques dans 55 % des cas, des ALR intraveineuses avec garrot dans 29 % des cas et des blocs tronculaires dans 12 % des cas. Concernant la COT du membre inférieur, la pratique de l'ALR est moins fréquente que pour la COT du membre supérieur. C'est la rachianesthésie qui a été prioritairement pratiquée, représentant 71% des ALR des membres inférieurs, suivie des anesthésies tronculaires (12%) puis plexulaires (9%), et enfin de l'anesthésie péridurale (5 %).

Figure 3
Durée des anesthésies pour la chirurgie orthopédique et traumatologique

La durée des anesthésies, donc des interventions chirurgicales, est moindre pour la COT du membre supérieur que pour celle du membre inférieur (Figure 3). Ainsi 41 % de la chirurgie du membre supérieur durent moins de I h, 30 % moins de 2 h, alors que pour la chirurgie du membre inférieur 39 % durent moins de 2 h et 19 % moins de 3 h.

Conclusion

Presque 40 % de la chirurgie orthopédique et traumatologique correspondent à des interventions sur le membre supérieur (épaule exclue) où la chirurgie de la main tient une place certainement supérieure à celle relevée dans l'enquête INSERM de 1980. Les procédures chirurgicales du membre supérieur sont plus volontiers pratiquées sur le mode ambulatoire que le reste de la chirurgie, et l'utilisation des anesthésies locorégionales s'est considérablement accrue. Dans la mesure où 70% des interventions durent moins de 2 h, qu'elles touchent majoritairement des patients à faible risque anesthésique et qu'elles sont de plus en plus souvent réalisées sous anesthésie locorégionale plexiques ou tronculaires, la pratique ambulatoire de ces procédures devrait prendre un essor particulier.