| Accidents de la
main. Donnees socio-economiques M. LE BOURG |
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Introduction Il y a 10 ans, Y. Allieu organisait dans le cadre d'Euromédecine 87 à Montpellier un colloque sur la main traumatique; en introduction, R. Tubiana [1-23] situait le poids socio-économique des accidents de la main:
"Ces chiffres ne tiennent pas compte des accidents dits domestiques. Si on ajoute ces derniers à ceux du travail, le total des accidents de la main dépasse en France 500 000 par an. " Ce chiffre de 500 000 accidents de la main par an a été souvent repris, mais a été peu précisé; nous savons que, depuis 10 ans, la prévention s'est améliorée, l'emploi s'est modifié et que la chirurgie de la main s'est structurée, mais le nombre des accidents a-t-il varié et leur incidence économique a-telle changé ? Notre propos est une synthèse actualisée. Méthodologie Les difficultés sont nombreuses, liées au manque de données, ou à leur caractère partiel (étude de groupes spécifiques), et à leur manque d'homogénéité: il existe des différences dans le mode de recueil qui peut être exhaustif ou statistique et surtout dans le type de données recueillies qui rendent les comparaisons difficiles et nécessitent des extrapolations. Certains chiffres sont donc des estimations. On peut distinguer trois types de traumatismes ayant chacun leur mode de recueil de l'information:
Les accidents du travail Ce sont les mieux documentés, car ils impliquent le recueil d'un
diagnostic.
Nous avons utilisé les statistiques de 1995. Mais, il manque: les agriculteurs exploitants, les travailleurs indépendants, les professions libérales... Ils représentent 6 512 000 personnes soit 29 % des actifs occupés (source INSEE: enquête emploi mars 1995). Les accidents de circulation Il n'existe pas à notre connaissance de bilan global des accidents de circulation avec un diagnostic lésionnel. Nous disposons de deux sources qui comportent des renseignements diagnostiques:
Les accidents de " vie courante " Ils incluent les accidents domestiques, scolaires, de sports et de loisirs et excluent les accidents de circulation, du travail, ainsi que les agressions. Il n'y a pas de recueil exhaustif de données par manque d'information diagnostique. On dispose de deux enquêtes:
Résultats Nous avons essayé de chiffrer le nombre d'accidents de la main et d'apprécier leur degré de gravité. |
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Tab.01
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Les accidents
du travail (Tableau 1) Lorsqu'il y a un arrêt de travail, plus d'une fois sur quatre la main est blessée, mais les données de la CNAMTS ne prennent pas en compte les accidents sans arrêt de travail. On peut faire une estimation:
Les accidents du poignet ne sont pas comptabilisés. Ils représentent 3,81 % du total des accidents avec arrêt (source CRAM Bretagne 1995), soit environ 25 600. Ces chiffres sont par défaut: si les salariés de la CNAMTS et de la MSA sont les catégories les plus à risque pour les accident du travail de la main, il faut rappeler que 29 % des actifs ne sont pas comptabilisés. Pour mesurer la gravité des accidents, nous avons retenu (Tableau 2):
Nous avons répertorié près de 200 000 accidentés de la main étiquetés graves, avec une fréquence plus élevée en milieu agricole quant à l'IPP (9,57 % CNAMTS- 16,54% MSA) alors que le taux moyen est identique de 5,64 %. Les accidents de la main totalisent 29,8 % des IPP et 18,7% des jours perdus par incapacité temporaire (IT). Les accidents du poignet ont une durée moyenne d'arrêt de travail de 41,3 jours. Ils entraînent une IPP dans 8,16 % des cas, d'un taux moyen de 8,5 % (source: CRAM Bretagne 1995). Les accidents de la circulation Le ministère des Transports ne fournit qu'un bilan global: en 1995, 132 949 accidents ont entraîné 8 412 tués et 181403 blessés dont 32 957 graves. L'enquête du laboratoire d'épidémiologie appliquée à la sécurité des transports (LEAT) est plus exhaustive, selon les mêmes critères d'inclusion que les bulletins d'analyse d'accidents corporels de la circulation (" BAAC ") à l'origine de la statistique officielle, la statistique du ministère ne prend en compte que 61 % des blessés relevant de soins. Les traumatismes de la main et de l'avant-bras représentent 19% du total, environ 1/3 de ces traumatismes relève de la consultation chirurgicale ou de la chirurgie. On peut situer le nombre de ces accidents autour de 56000 dont environ 18 500 graves. L'étude expérimentale du laboratoire d'accidentologie montre une fréquence inférieure: 13,3 % d'accidents de la main dont 24 % de graves (parallèlement 10% des blessés graves ont une fracture déplacée de l'avant-bras), mais elle n'étudie que des accidents de voiture. Les accidents de " vie courante " L'enquête sur les accidents de vie courante de la CNAMTS [6] estime la fréquence des accidents de la main à 16,45 accidents pour 1 000 personnes et par an, soit 954 860 (pour une population de 58 020 080 habitants). Les accidents de la main représentent 21,7% des accidents de vie
courante. Les critères de gravité sont plus difficiles à définir, car cette population ne comprend que 40% d'actifs. On peut cependant retenir que:
Au total, on peut retenir le chiffre d'environ 1 400 000 accidents de la main par an. |
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Fig.01 |
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L'appréciation de la gravité, en l'absence de critères définis et communs aux différentes sources, est plus approximative. Le chiffre de 620 000 paraît une estimation raisonnable (Figure 1). Coût financier Le coût global peut être divisé en plusieurs postes, à savoir ceux:
Le budget global, dans le secteur public, rend difficile l'analyse de ces différents postes.
Ces indemnités dépendent éventuellement de la prise en charge ou non au titre de l'accident du travail. Ces chiffres peuvent être modifiés en raison de l'éventuelle nécessité de traitements complémentaires. Ce coût global est actuellement difficile à estimer, ce qui peut étonner. Les accidents de vie courante et les accidents de la circulation n'ont pas fait l'objet d'étude de leurs coûts en dehors d'enquêtes ponctuelles de la CNAM ou d'assurances privées [19]. L'étude des coûts des accidents du travail est plus précise mais elle est rarement associée à un diagnostic lésionnel. Nous disposons cependant des études spécifiques des coûts des accidents de la main réalisées par la MSA nationale et la CRAM de Haute-Normandie. Le coût moyen d'un accident de la main avec arrêt (source: au CRAM Haute Normandie 1994) est de 10802 F tandis que le coût moyen est de 11469 F pour un accident en général, pour la même caisse [4]. Pour la MSA, le coût moyen d'un accident de la main avec arrêt est de 12503 F tandis que le coût moyen global, avec ou sans arrêt, est de 7509 F [5]. La majeure partie des dépenses est liée aux indemnités. Pour les accidents en général (source: CRAM Bretagne 1995), cette part atteint 79 %, l'hospitalisation 9%, et les frais médicaux et paramédicaux 12% (ce budget frais médicaux et paramédicaux est sensiblement égal au budget consacré à la prévention des accidents). Pour les accidents de la main (source: CRAM Haute Normandie 1994), la répartition est sensiblement la même: les indemnités représentent 81% (43 °/O IJ + 38 % IPP), l'hospitalisation 7 % et les frais médicaux et paramédicaux 12 %. Les chiffres MSA (source: MSA 1995) sont encore plus significatifs: la part des indemnités atteint 83,8 % (37,9% d'IJ + 45,9% d'IPP) pour 16,2% à la part des soins de santé. Cette part plus importante des IPP peut être liée à leur fréquence: 16,5% des accidents ont une IPP contre 9,5 % dans le régime général. |
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Tab.03
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Le mode d'indemnisation de l'IPP d'un accident du travail, par capital pour un taux inférieur à 10%, et par rente pour un taux supérieur à 10% majore encore cette part de la dépense d'indemnisation (Tableau 3). Le coût moyen d'un accident de travail en général est de 13488 F. il est de 9063 F si l'IPP est < 10% et de 448373 F si l'IPP est > 10% soit un ratio de 1 à 50 (source CNAMTS 1995). Cet intérêt économique à réduire le taux des IPP a été souligné dans des études préalables [11-17] qui analysaient plus spécialement les bénéfices de la microchirurgie et de la replantation. Les données d'une assurance privée (MACIF Loir-Bretagne) (Tableau 4) montrent également des écarts de coût très importants pour des pathologies fréquentes apparemment plus simples, et justifient le même effort pour proposer le meilleur traitement possible d'emblée. Une assez grande homogénéité des différentes régions de France existe dans les écarts des taux d'IPP (Figure 2). Pour la main, les taux suivent ceux de l'ensemble des accidents, les différences les plus significatives concernent la durée moyenne du nombre de jours d'arrêt (IT) (Figure 3), mais elles ne sont pas non plus spécifiques de la traumatologie de la main. |
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Fig.04 Fig.05  Fig.06  Fig.07  Tab.05  Tab.06  |
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Tendances Le nombre d'accidents du travail a nettement diminué depuis 1955 mais, depuis 1985, un palier est atteint. Ceci est vrai pour les accidents en général mais également pour ceux de la main (Figure 4) et révèle une certaine limite à la prévention. Le nombre d'accidents avec IPP (Figure 5), le taux moyen d'IPP (Figure 6) montrent des évolutions identiques. Le nombre de jours d'arrêt de travail d'abord croissant évolue aussi vers un palier (Figure 7). Le coût global est stable depuis quelques années mais reste très lié au pourcentage d'accidents avec IPP et au taux moyen d'IPP (Tableau 5) reflétant la part importante de l'indemnisation de l'IPP. La part du coût des soins pour les accidents de la main, très modeste en valeur absolue, montre également une stabilisation (Tableau 6).
Conclusion Les accidents de la main sont fréquents (1400 OOO/an), ils gardent une place prépondérante en traumatologie et justifient l'intérêt spécifique qu'on leur porte, tant par leur fréquence que leur gravité pour 620 000 d'entre eux. I1 faut admettre qu'il restera toujours un nombre plancher d'accidents de la main au-dessous duquel il sera difficile de descendre. La prévention sur les lieux du travail a ses limites et le champ de la vie courante est moins accessible à la prévention. Les dépenses d'indemnisation représentent 80 % du coût global d'un accident de la main. Si la durée de l'arrêt de travail est un élément difficile à maîtriser car lié à l'environnement, la diminution du taux IPP passe par l'amélioration du résultat. Espérer avoir de meilleurs résultats fonctionnels, c'est aussi envisager de diminuer ce poste de dépense. Les frais d'hospitalisation peuvent diminuer par une plus grande efficacité de la prise en charge et par le développement de la chirurgie ambulatoire. Une meilleure évaluation des résultats passe par un recueil plus exhaustif et plus homogène des données tant médicales qu'économiques; elle peut contribuer à optimiser les réseaux de soins. Les chirurgiens, acteurs principaux du traitement des accidents de la main, devraient s'impliquer activement dans l'évaluation et le suivi des soins pour lesquels les "économies " ne doivent pas se faire aux dépens de la qualité
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